MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Model
Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam
penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu
model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source
Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems
Intervention & Evaluation), Focus.
1.
SOR (Source Oriented Record)
Suatu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat
catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing.
1. Komponen
Catatan
berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu
·
Lembar
penerimaan berisi biodata
·
Lembar order
dokter
·
Lembar
riwayat medik atau penyakit.
·
Catatan
bidan
·
Catatan dan
laporan khusus
2. Keuntungan
dan Kerugian Penggunaan SOR
a. Keuntungan
·
Menyajikan
data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
·
Memudahkan
perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
·
Format Dapat
menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan
respon klien atau hasil.
b. Kerugian
·
Potensial
terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan
urutan waktu.
·
Kadang-kadang
mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada
awal.
·
Superficial
pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
·
Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.
·
Waktu
pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
·
Data yang
berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
·
Perkembangan
klien sulit di monitor.
2. POR (Problem Oriented Record)
Suatu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan
multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan
ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh
dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan
berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan
catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.Model ini memusatkan
data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
1. Komponen
a. Data Dasar
1. Data dasar berisi kumpulan dari data
atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari
klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa
2. Data dasar mencakup :
·
Pengkajian
keperawatan
·
Riwayat penyakit/
kesehatan
·
Pemeriksaan
fisik
·
Pengkajian
ahli gizi
·
Data
penunjang ( hasil laboratorium)
3. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan
sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.
b. Daftar Masalah
· Daftar masalah berisi tentang
masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
· Daftar masalah ditulis pertama kali
oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung
jawab.
· Daftar masalah dapat mencakup
masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan
lingkungan.
· Daftar ini berada pada bagian depan
status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan
nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar Awal Rencana
Rencana
asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah
yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh
data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap
masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa,
frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan
jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap
intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
3. PROGRESS NOTES
A. Catatan
perawat
·
Pengkajian
·
Tindakan
keperawatan mandiri
·
Tindakan
keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
·
Evaluasi keberhasilan
tiap tindakan keperawatan
·
Tindakan yg
dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
·
Kunjungan
berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.
B. Lembar
alur ( Flowsheet )
Memungkinkan
perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang
dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV,
BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan
cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan
keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat
informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.
C. Discharge
Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau
dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes
ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga
informasi pada klien.
1. Informasi untuk tenaga kesehatan
mencakup :
·
Menguraikan
tindakan keperawatan.
·
Menguraikan
informasi yang disampaikan pada klien.
·
Menguraikan
kemampuan klien dalam melakukan keterampilan
·
Menjelaskan
keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
·
Menguraiakan
sumber yang diperlukan di rumah.
2. Informasi untuk klien :
·
Menggunakan
bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
·
Menjelaskan
langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk
tertulis.
·
Mengidentifikasi
tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.
·
Memberikan
daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.
4 . CBE (Charting By Exception)
Dimulai
sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.
a. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
b. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
·
Flowsheet
yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan
pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
·
Dokumentasi
dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi
pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar
harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta
harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing- masing.
·
Formulir
dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
c. Format CBE meliputi :
·
Data dasar
(riwayat dan pemriksaan fisik)
·
Intervensi
flow sheet
·
Grafik
record
·
Catatan bimbingan
pasien
·
Catatan
pasien pulang
·
Format
catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
·
Daftar
diagnose
·
Diagnosa
dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
·
Profil
perawatan pasien dengan sistem kardeks
d.
Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE
1.
Keuntungan
·
Tersusunnya
standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
·
Data yang
tidak normal nampak jelas.
·
Data yang
tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
·
Data normal
atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
·
Menghemat
waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
·
Pencatatan
dan duplikasi dapat dikurangi.
·
Data klien
dapat dicatat pada format klien secepatnya.
·
Informasi
terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
·
Jumlah halaman
lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
·
Rencana
tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2. Kerugian
·
Pencatatan
secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
·
Kemungkinan
ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
·
Pencatatan
rutin sering diabaikan.
·
Adanya
pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
·
Tidak
mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
·
Dokumentasi
proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.
5. PROBLEM INTERVENSTION &
EVALUATION ( PIE )
PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem,
Intervenstion dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan
orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan
dan diagnosa keperawatan.
1. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem
tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan
melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan
pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara
pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian
yang sesungguhnya.
2. Karakteristik PIE
·
Proses
dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
·
Data masalah
hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lamadengan
masalah yang kronis.
·
Intervensi
yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
·
Catatan
perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik
berhubungan dengan masalah spesifik.
·
Intervensi
lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan
nomor masalah klien yang relevan dicatat.
·
Keadaan
klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E”
(evaluasi) dan nomor masalah.
·
Setiap
masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian
jaga).
3. Keuntungan
·
Memungkinkan
penggunaan proses keperawatan.
·
Rencana
tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
·
Memungkinkan
pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi
masalah klien dan intervensi keperawatan.
·
Perkembangan
klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.
4. Kerugian
·
Tidak dapat
dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
·
Pembatasan
rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.
6. FOCUS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan
klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –
Action – Response ) dengan 3 kolum.
Data :
Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.
Action :
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan klien.
Response : Menyediakan
keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.
a. Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR
sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
b.
Keuntungan
·
Istilah
focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”.
·
Pernyataan
focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
·
Focus dengan
DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa
keperawatan.
·
Catatan
rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang
memudahkan informasi untuk dikenali.
·
Waktu lebih
singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
·
Sistem ini
mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan
proses pencatatan menggunakan istilah umum.
c. Kerugian
Penggunaan pencatatan action dapat
membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.Penggunaan
Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan
keperawatan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar